胆囊肿瘤的辅助检查方法_胆囊肿瘤

        1.超声超声检查是当前用于诊断胆囊疾病的第一线检查，由于其无创伤性、可重复性和经济性等优点，在临床上得到了广泛的应用。高灵敏度的超声诊断仪器可以判别胆囊壁上0.2cm 大小的病变，故可以发现早期的胆囊肿瘤，许多早期的胆囊肿瘤超声检查只是作出“胆囊息肉样病变”或隆起病变的影像学描述，而真正作出胆囊肿瘤的明确诊断是不容易的。超声检查有很大的仪器和操作者的依赖因素，如有经验的操作者采用高分辨力的仪器，正确诊断率可达到80%或更高，而在一般门诊条件下，超声的正确诊断率就可能很低。
        胆囊肿瘤的超声图像可表现为：小结节型、伞型、厚壁型、肿块型、混合型。小结节型一般表现为隆起样病变，多属于早期的胆囊肿瘤，在有胆囊内胆汁充盈的情况下，超声发现胆囊壁的隆起样病变较为敏感；但当胆囊萎缩，结石充满时，就不容易判断，同时，超声检查易受到胃肠胀气、腹壁脂肪的影响。彩色多普勒检查能判断肿块与肝门部主要血管的关系和肿块的血供情况，有利于手术前对切除可行性的评估和提高超声诊断的正确率，故一般亦作为手术前的常规检查。
        2.X 线检查
        (1)腹部X 线平片：部分病人可在右上腹见到钙化的胆囊影，或软组织肿块影，或肠梗阻像。
        (2)口服胆囊造影：大多数胆囊肿瘤病例的胆囊不显影，极少数病例因肿瘤瘤较小而见到胆囊内的充盈缺损像。因此，此法对胆囊肿瘤的诊断价值不大。
        (3)静脉胆道造影：在双倍剂量的造影中，可有部分病人显出胆囊影，其中可见充盈缺损像。
        (4)直接胆道造影(PTC、ERCP)：能显出完整的胆囊影像者并不多见，尤其在PTC 时，但可见肝外胆道被挤压和狭窄、闭塞等表现，联合使用PTC 和ERCP，可准确判断出肿瘤的位置。有学者报告，根据直接胆道造影所见，79%的病人可在术前确诊。有学者发现，胆囊管闭塞型全部可以切除，而胆管闭塞型全部不能切除，肝门部胆管闭塞型连姑息性切除的可能性都没有。
        (5)上消化道钡餐：晚期病例可以发现十二指肠、胃或结肠肝曲有外压性缺损，少数病例可发现胆囊十二指肠瘘或胆囊结肠瘘。
        (6)选择性血管造影：经腹腔动脉或肠系膜上动脉的选择性血管造影术是胆囊肿瘤诊断中非常有用的检查方法，其确诊率可达72%或100%。
胆囊肿瘤在动脉造影时的特征性表现有：①胆囊动脉扩张；②胆囊动脉走行不光整；③胆囊动脉断裂；④胆囊区的“肿瘤染色”；⑤静脉相时的胆囊“不光滑厚壁”；⑥肝内动脉分支的受压征象；⑦胃十二指肠动脉和肝固有动脉的受压征象；⑧肝动脉右支的狭窄和闭塞；⑨胃十二指肠动脉、肝总动脉、脾动脉和胰头部动脉的狭窄；⑩胰头部的浓染像；?来自胃十二指肠动脉分支的异常血流；?来自结肠中动脉分支的异常血流。
        在血管造影中，胆囊肿瘤与胆囊炎症性疾病的鉴别较难。一般来说，在胆囊肿瘤时，上述特征大多数以3～4 个共存，或有肿瘤肿特有的浸润像和中断像。而胆囊炎时，上述特征大多数在2～3 个以下。其组合，在胆囊脓肿以受压、延伸像和胆囊动脉支配范围扩大最为多见，而在慢性胆囊炎时，则以动脉迂曲或硬化像最为多见。另外，血管造影不仅有助于胆囊肿瘤的诊断，而且还可了解肿瘤的解剖学部位和其周围动脉的形态，为判断肿瘤能否切除提供了不可缺少的资料。有人提出了可以根治性切除的胆囊肿瘤的血管影像特征是：①胆囊动脉扩张，胆囊动脉内径达肝右动脉内径的1/3～1/2；②胆囊动脉的一级分支管径不光整；③新生血管增生区内胆囊壁肥厚浓染，呈蛋壳状阴影，或有小于1.5cm 的小范围斑状浓染像。
        3.CT 超声在发现胆囊的小的结节和小的隆起性病变的灵敏度方面高于CT，但对胆囊肿瘤的确诊率上，CT 优于超声。从CT 图像上可以从胆囊壁增厚，胆囊内肿块，胆囊与肝脏的间隙消失，肝内占位性病变，肝内、外胆管扩张情况，肝门和肝十二指肠韧带淋巴结肿大，胰腺的改变等，全面地分析胆囊肿瘤的情况和其扩展的范围；CT 检查不受胸部肋骨、皮下脂肪、胃肠充气的影响，且可以用造影剂增强对比及做胆囊区薄层扫描，故其诊断的正确率高于超声，亦是术前不可缺少的检查。
        4.MRI MRI 除了具备CT 的优点以外还可行MR 胆道造影检查(MRCP)，可获得清晰的肝内、外胆道系统的图像，且可以通过三维重建立体的多切面的观察，从而判断胆管系统受到梗阻的部位和其与胆囊肿瘤的关系，因其无直接胆道造影时可能发生的各种并发症，且组织分辨力高，故在有条件时是一种良好的手术前检查方法。
        5.经皮经肝胆囊内镜(PTCCS) 可直接观察胆囊黏膜的病变，并可同时行活检，有助于胆囊肿瘤的早期诊断，但为创伤性检查，不宜作为常规手段。
        6.经皮经肝胆囊穿刺及细胞学检查在B 超引导下进行，可行胆囊壁及胆汁的细胞学检查及造影，对早期诊断有一定价值，反复多次的胆汁细胞学检查能提高诊断率。
        7.核素扫描检查在早期病例无异常发现。在进展期病例，由于肝脏的浸润，可见胆囊区核素的浓缩和邻近肝组织的缺损。
        8.腹腔镜检查确诊率为50%左右，对早期诊断意义不大，对晚期者可减少手术探查率。

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